Эндоскопическая шейверная аденотонзиллотомия

Место проведения: ГБУЗ Морозовская Детская Городская Клиническая Больница Департамента Здравоохранения г. Москвы, Отделение отоларингологии
Заведующий отделением: к.м.н. Китайгородский Александр Петрович
Асманов Алан Исмаилович, Врач-отоларинголог, ассистент кафедры отоларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кандидат медицинских наук
Отоларингологическое отделение больницы рассчитано на 60 коек. На базе отделения расположена кафедра болезней уха, горла и носа педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ – заведующий кафедрой член-корр. РАМН, проф. М.Р. Богомильский. В отделении 3 операционных, две перевязочных комнаты, эндоскопический и аудиологический кабинеты. Оснащение операционной и кабинетов отвечает современным требованиям. В отделении оказывается экстренная и плановая медицинская помощь детям г. Москвы, Московской области, а также иногородним гражданам.
В отделении проходят лечение дети с самыми разными заболеваниями ЛОР-органов, в частности с заболеваниями глотки - 40,7%, наиболее часто из них: аденоиды (более 1700 больных/год); хронический тонзиллит (около 300 больных/год). В группе заболеваний носа и околоносовых пазух превалируют дети с острыми синуситами (56,0%) и травмами носа (37%). Большинство детей, поступающих с заболеваниями уха, проходят лечение по поводу острого среднего гнойного отита (83,2%).

В настоящее время, в эру научно-технического прогресса, все больше отдается предпочтение современным малоинвазивным методам хирургического лечения. Так, в отделении детской отоларингологии активно используются эндоскопические методы диагностики и хирургического лечения заболевания ЛОР-органов. Ввиду большого количества операций на лимфоидном кольце у детей долгое время велся поиск оптимального метода хирургического лечения, и в последние годы все большее предпочтение отдается шейверным (микродебридерным) системам. Так, на сегодняшний день сотрудниками нашей клиники используется шейверная система Straight Shot компанииMedtronic (США).
 

Клиническое наблюдение

Диагноз: Гипертрофия аденоидных вегетаций III степени, гипертрофия небных миндалин III степени, двусторонний средний экссудативный отит, двусторонняя кондуктивная тугоухость I степени.

Анамнез настоящего заболевания: впервые нарушение носового дыхания появилось 2 года назад. Родители стали отмечать, что ребенок испытывает трудности при дыхании носом во время физической нагрузки, чаще дышит ртом. Обращались к отоларингологу, провели курс консервативной терапии, отмечалось временное улучшение. Через 3 месяца после проведенной терапии ребенок перенес ОРВИ, когда вновь появилось выраженное затруднение носового дыхания, использовали противовоспалительные препараты, а также интраназальные деконгестанты (сосудосуживающие препараты). После купирования симптомов ОРВИ затруднение носового дыхания сохранялось в течение 6 месяцев, появилась гнусавость при разговоре, после чего стали отмечаться эпизоды обструктивного дыхания (храпа) во сне с периодами апноэ. Получали интраназальные кортикостероиды в течение 3 месяцев, на время лечения отмечалось улучшение носового дыхания. Через некоторое время родители стали обращать внимание на снижение слуха у ребенка, по результатам аудиологического обследования выявлена тимпанограмма типа «В», двусторонняя кондуктивная тугоухость I степени. Рекомендована консультация хирурга-отоларинголога.

Данные клинического осмотра: при внешнем осмотре обращает на себя внимание бедность кожных покровов, гнусавый оттенок речи по закрытому типу (rhinolalia clausa), бледность носогубного треугольника, темные круги под глазами, дыхание через рот в покое, выраженное затруднение носового дыхания, расширенная спинка носа. Диагностирован «аденоидный» тип лица (Habitus adenoideus).

Осмотр ЛОР-органов:
носовое дыхание резко затруднено с двух сторон, слизистая полости носа ярко-розового цвета, в общих носовых ходах обильное количество мутного слизистого отделяемого, средние носовые ходы свободны, перегородка носа по средней линии. Слизистая полости рта чистая, небные миндалины гипертрофированы III степени, обтурируют зев на 80%, без налетов и наложений. Дыхание через рот затруднено. При отоскопии: барабанные перепонки втянуты, световой рефлекс укорочен, за барабанными перепонками визуализируется уровень экссудата.
 

Диагностическая эндоскопия полости носа: после предварительной аппликационной анестезии 10% Sol. Lidocaini проведена диагностическая фиброриноскопия. Лимфоидная ткань в носоглотке занимает более ? высоты сошника, практически полностью обтурирует просвет хоаны, пролабирует в полость носа и сфеноэтмоидальный карман. Слуховые трубы не обозримы, блокированы. Лимфоидная ткань ослизнена, гиперемирована.
 

Рекомендовано: эндоскопическая шейверная аденотонзиллотомия, двусторонняя тимпанотомия в условиях эндотрахеального наркоза.

Протокол операции: после предварительной премедикации и дачи интубационного наркоза произведена обработка операционного поля, больному установлен роторасширитель, через общие носовые ходы заведены мягкие резиновые катетеры и выведены через полость рта для элевации мягкого неба, катетеры фиксированы зажимом. При помощи эндоскопа с углом зрения 700 осмотрена носоглотка. В носоглотке визуализируется лимфоидная ткань. Далее с использованием фрезы с углом 150 для рукоятки Straight Shot (Medtronic) осуществлено удаление основного массива лимфоидной ткани в центральных отделах носоглотки, затем при помощи фрезы с углом 600 удалены остатки лимфоидной ткани в области хоан, сошника и трубных валиков, произведена частичная деструкция лимфоидной ткани трубныхминдалин. На момент окончания операции носоглотка свободна, устья слуховых труб обозрим, не блокированы. Произведена коагуляция очагов геморрагии в носоглотке при помощи биполярного коагулятора. Затем шейвером (фреза с углом 150) удалена выступающая часть лимфоидной ткани правой небной миндалины в пределах небных дужек, аналогичным образом произведена шейверная тонзиллотомия слева. Области геморрагии коагулированы. Кровотечение умеренное. На момент окончания операции лимфоидная ткань небных миндалин в пределах небных дужек. Без осложнений.

Осмотр в катамнезе: ребенок осмотрен через 14 дней после проведенного хирургического лечения. Отмечается выраженная положительная динамика. Носовое дыхание свободное. Со слов родителей, прекратился храп во сне. Голос не изменен, гнусавость отсутствует. В тонзиллярных нишах остатки лимфоидной ткани в пределах небных дужек. При эндоскопическом исследовании носоглотки: в куполе носоглотки определяются единичные гранулы лимфоидной ткани, хоаны свободные, устья слуховых труб не блокированы, обозримы.