Тимпанотомия

Использование микродрели SKEETER (Medtronic) при хирургическом устранении аномалии окна преддверия

Профессор, д.м.н. И.А. Аникин Руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения
д.м.н. С.В. Астащенко
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития России»
Директор –заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАМН, профессор Ю.К. Янов

Врожденная аномалия среднего уха встречается в 1 случае на 15000 новорожденных. Выявление аномальных изменений в барабанной полости может потребовать от отохирурга нестандартного подхода к оперативному вмешательству или даже отказ от него.

Следует разделять все разнообразие изолированных пороков среднего уха по следующему принципу:
- аномалии развития наковальни и молоточка при интактном стремени;
- аномалии развития стремени;
- заращение окна преддверия и отсутствие подножной пластинки стремени;

Именно такая группировка, по нашему мнению, играет ключевую роль в определении тактики и результата хирургического лечения. Хирургическое лечение у пациентов с подвижной подножной пластинкой заключается в тимпанопластике 2 типа по М. Тос с удалением наковальни и оссикулопластикой частичным титановым протезом, дистальная часть которого фиксировалась на головке стремени, а проксимальная отграничивалась от меатотимпанального лоскута аутохрящом.

Пациентам с аномалиями развития суперструктур стремени рекомендовано выполнять стапедопластику с установкой поршневого протеза типа К-piston. Пациенты с заращением окна преддверия и отсутствием подножной пластинки стремени представляют наибольшую трудность.

Данным пациентам необходимо выполнение вестибулотомы у места предполагаемой проекции окна преддверия, а наличие молоточка и нормальной или гипоплазированной наковальни позволяет производить оссикулопластику поршневыми протезами типа K-Piston. Именно в таких случаях, когда произвести вестибулостому обычным перфоратором невозможно, мы пользуемся микродрелью Skeeter.

С 2008 по 2013 год в клинике отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР были обследованы и прооперированы 56 пациентов с изолированными мальформациями среднего уха. Показанием к оперативному лечению было непрогрессирующее снижение слуха по кондуктивному или смешанному типу III-IV степени с раннего детства, костно-воздушный интервал (КВИ) в зоне речевых частот более 45 дБ.

Клиническое наблюдение

Пациент А., 7 лет, поступил в ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: Левосторонняя изолированная аномалия развития среднего уха. Левосторонняя Кондуктивная тугоухость IV степени.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза известно, что слух снижен с раннего детства и тугоухость не прогрессировала.

При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белесоватые, движение их – в полном объеме. Голосовая щель широкая.

Отомикроскопия: AD, AS – заушные области без особенностей, наружный слуховой проход широкий, свободный. AD – барабанная перепонка серая, контуры четкие, подвижна, дефектов нет.

AS – барабанная перепонка серая, контуры четкие, подвижна, дефектов нет.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Левосторонняя кондуктивная тугоухость IV ст. У пациента определен костный порог КСВП AS 20 дБ. При импедансометрии получена тимпанограмма типа As слева.

Пациенту выполнена ревизионная тимпанотомия на левом ухе.

Хирургическое вмешательство выполняли в условиях эндотрахеального наркоза. Был выполнен дугообразный разрез в заушной области. Отсепарованы мягкие ткани до кости, и кожа задней стенки наружного слухового прохода до барабанного кольца. Произведено снятие костного навеса. Выполнена тимпанотомия, произведена ревизия барабанной полости.

Находки: Молоточек и наковальня хорошо подвижны, не изменены. Стремя отсутствует. (Рис. 1) Подножная пластинка стремени отсутствует, ниша окна преддверия не определяется. Между барабанной частью канала лицевого нерва и нишей окна улитки, в проекции преддверия, трехгранной микроиглой намечена проекция вестибулостомы. Микродрелью Skeeter (Рис. 2) с фрезой диаметром 0,8 мм (Рис. 3) выполнена вестибулотомия, вестибулостома расширена. Чтобы избежать вибро- и теплотравмы структур внутреннего уха, сверление производили на низких оборотах. Измерителем определено расстояние от длинного отростка наковальни до дна сформированного отверстия.

Последнее выстлано фасцией височной мышцы. На длинном отростке наковальни закреплен протез k-piston 4.75 mm, ножка протеза диаметром 0,4 мм установлена в вестибулостому до контакта с фасцией. Меатотимпанальный лоскут уложен на место. Тампонада наружного слухового прохода шелковой нитью. Заушная рана послойно ушита, наложена асептическая повязка.

Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 4 сутки, швы были удалены на 7-ые сутки после операции.
Пациент был выписан на 11-ые сутки после операции. Отомикроскопическая картина при выписке: наружный слуховой проход свободный, имелось небольшое количество раневого отделяемого, барабанная перепонка незначительно отечная, гиперемирована. Заушная рана заживала первичным натяжением. Пациент отмечал субъективное улучшение слуха на оперированном ухе. На 11-ые сутки после операции выполнена тональная пороговая аудиометрия. При контрольном осмотре на 20-ые и 30-ые сутки после операции: наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серая, подвижна при глотке. Пациент наблюдался в течение 4 месяцев. При повторной тональной аудиометрии через 4 месяца наблюдалась положительная динамика.