Тимпанопластика

Интраоперационный нейромониторинг лицевого нерва с использованием системы NIM 3.0

Место проведения: ФГБУ «Санкт – Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России», хирургическое отделение для взрослых Заведующая отделением: д.м.н. Астащенко Светлана Витальевна Руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи: д.м.н., проф., Аникин Игорь Анатольевич
Научный руководитель: д.м.н., ст.н.c. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, Диаб Хассан Мохамад Али Хамгушкеева Наталия Николаевна
очный аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ «Санкт – Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России»

Несмотря на использование микрохирургических инструментов, операционного микроскопа, разработка более щадящих способов операций на ушах, наличие предоперационной картины, повреждение лицевого нерва представляется возможным, что в свою очередь приводит к одному из серьезных осложнений в отохирургии: паралич или парез лицевого нерва, который проявляется не только в виде грубого косметического дефекта, но и в виде значительных функциональных нарушений акта жевания, глотания, фонации (из-за паралича мимических мышц), а также способностью привести к развитию нейропаралитического кератита (вследствие лагофтальма и нарушения слезоотделения). Это зачастую приводит к длительной инвалидизации и социальной дезадаптации больных, наносит грубую психическую травму, существенно снижая качество жизни пациентов.

Риск повреждения лицевого нерва увеличивается при удалении образований среднего уха, грануляций и секвестров из зоны лицевого нерва, при отсутствии костной стенки канала лицевого нерва, при повторных операциях. А также немаловажное значение имеет атипичное расположение канала лицевого нерва, которое чаще встречается при аномалии развития уха, где вероятность его травмирования возрастает. Поэтому использование интраоперационного ЭМГ - мониторинга в отохирургии является актуальным, как с целью сохранения лицевого нерва, так и для облегчения работы хирурга.

За период с ноября 2012 года по январь 2014 года на базе отделения было проведено 120 операций с применением интраоперационного мониторинга лицевого нерва Nim-Neuro 3.0 компании Medtronic (США). Из них 10 – кохлеарных имплантаций (8,3 %) , 32 – удаление параганглиомы височной кости (26,7 %), 8 – вскрытий эндолимфатического мешка (6,7 %), 45 – радикальных операций (37,5 %), 1 - лабиринтэктомия с удалением невриномы слухового нерва (0,8 %), 24 – реконструктивные операции при аномалиях развития уха (20 %).

Врожденная аномалия развития наружного и среднего уха справа

Отосклероз слева. Смешанная тугоухость AD III-IV степени, AS I степени.
Анамнез заболевания:
Пациентка 46 лет отмечает снижение слуха на оба уха: справа – с детства, слева – около 8 лет.
Данные клинического осмотра:
При отоскопии:
AD – ушная раковина деформирована, наружный слуховой проход резко сужен, барабанная перепонка серая, контурируется.
AS – ушная раковина сформирована правильно, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серая, контурируется (Рисунок 1).
На тональной аудиограмме: смешанная тугоухость AD III-IV степени, AS I степени (Рисунок 2).
На импедансограмме: тип As слева, тип A cправа. Акустические рефлексы не зарегистрированы (Рисунок 3).
КТ височных костей выполнена в аксиальной проекции с толщиной среза
в 0,6 мм.
AD. Смешанная структура сосцевидного отростка. Высокое расположение луковицы яремной вены. Ушная раковина деформирована. Наружный слуховой проход в хрящевом и в костном отделах сужен, диаметром 3,5 мм. Барабанная полость умеренно уменьшена в размере, пневматизирована. Низкое расположение крыши барабанной полости. Слуховые косточки визуализируются, расположены типично. Антрум сформирован, пневматизирован. Деструктивных изменений не выявлено. Структуры внутреннего уха сохранены. Внутренний слуховой проход трубчатой формы, с четкими ровными контурами. 

AS. Ячеистая структура сосцевидного отростка. Воздушность ячеек сосцевидного отростка сохранена. Наружный слуховой проход свободен. Барабанная полость и антрум обычной формы, пневматизированы. Слуховые косточки визуализируются отчетливо, расположены типично. Структуры внутреннего уха сохранены. Внутренний слуховой проход трубчатой формы, с четкими ровными контурами.

Заключение: КТ-признаки аномалии развития наружного и среднего уха справа. Другие ЛОР - органы без особенностей. Функция лицевого нерва по House-Brackmann I степени.Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь II стадия, риск 2. Хронический гломерулонефрит, в стадии ремиссии.
Рекомендовано: ревизионнная тимпанотомия с тимпанопластикой на правом ухе с применением интраоперационного мониторинга лицевого нерва под эндотрахеальным наркозом. 

Протокол операции:
Операция проводилась под ЭТН при умеренной мышечной релаксации. Использовали миорелаксант средней продолжительности действия (нимбекс), который применялся однократно только на вводный наркоз. В область m. orbicularis oris, m. orbiculris oculi, m. mentalis, m. frontalis правой половины лица подкожно были введены биполярные игольчатые электроды. Электроды были подключены к интерфейсу пациента в соответствии с цветовой кодировкой. Через зажим детектора подавления помех, предназначенный для обнаружения артефактов, был проведён кабель от электрохирургического инструмента. 

Параметры при установке электростимуляции были следующие: продолжительность импульса – 100 мс, частота подачи стимула 4 раза в секунду, сила тока от 0,1 мА до 3,0 мА, порог события 100 мкВ. Произведён разрез кожи по заушной складки справа. В верхнем углу разреза подготовлен и взят фасциальный лоскут. Отсепарованы мягкие ткани до кости, кожа задней стенки наружного слухового прохода до барабанного кольца. Электростимуляцию начинали непосредственно во время осуществления доступа к среднему уху, при этом до вскрытия барабанной полости электрический ток подавали на лицевой нерв через костную стенку с помощью бор - машины, оснащенной непрерывной двойной охлаждающей и ирригационной системой, а непосредственно в барабанной полости использовался монополярный электрод «зонд». 

В ходе операции были зафиксированы два события при силе тока - 1,0 мА в виде появления двухфазного М-ответа на мониторе и звукового сигнала: в области над окном улитки и над окном преддверия. Данные события привели к изменению тактики операции, а именно к более осторожному проведению манипуляций вблизи зарегистрированных ЭМГ-событий.

Находки. Лицевой нерв был представлен двумя ветвями. Первая ветвь проходила ближе к окну улитки, где костная стенка канала лицевого нерва отсутствовала и для получения минимального М-ответа сила тока составила 0,4 мА. Вторая ветвь располагалась перед овальным окном, проходила в костном канале, нависая, ограничивая обзор наковальни и стремени, где минимальная сила тока подаваемой стимуляции при пороге в 100 мкВ составила 1,0 мА. Борами частично снята костная стенка второго ствола лицевого нерва, для улучшения обзора цепи слуховых косточек, минимальный порог раздражения лицевого нерва уменьшен до 0,7 мА. 

Цепь слуховых косточек неподвижна за счет фиксации наковальни к латеральной стенке аттика. Было разъединено наковальне-стременное сочленение, резецирован длинный отросток наковальни, после чего подвижность молоточка и стремени восстановлена. Стремя мобилизовано. На головку стремени установлен частичный протез PORP 2,75 мм на 0,2 мм. Симптом «Хилова» положительный. Меатотимпанальный лоскут уложен на место.
По завершению операции провели контрольную электростимуляцию лицевого нерва для прогнозирования его послеоперационной функции, М-ответы были получены со всех каналов (m. orbicularis oris, m. orbiculris oculi, m. mentalis, m. frontalis).

При выписке из отделения: функция лицевого нерва составила I степень (нормальная) по шкале House-Brackmann. Пациентка отмечает улучшение слуха на оперированное ухо. На тональной аудиограмме костно-воздушный разрыв уменьшился на 25 дБ.

Комментарий: интерес данного клинического случая представляет аномалия развития лицевого нерва (бифуркация его канала), где без применения мониторинга лицевого нерва было бы крайне трудно отдифференцировать его от структур среднего уха, что возможно привело бы к повреждению одной из ветвей лицевого нерва, тем самым вызвав парез (паралич) мимической мускулатуры лица.

Таким образом, в хирургии аномалии развития уха применение интраоперационного мониторинга лицевого нерва необходимо, так как его использование помогает хирургу ориентироваться в операционном поле, определяет аномальное расположение лицевого нерва, и при появлении эффектов раздражения в ответ на хирургические манипуляции предупреждает хирурга об опасности, что в свою очередь ведет к изменению тактики операции, тем самым уменьшает ее травматичность и минимизирует послеоперационное осложнение в виде пареза (паралича) лицевого нерва.

Оснащенность современных ЭМГ-аппаратов датчиками подавления помех от электроприборов устраняют электрические артефакты, тем самым повышает информативность электромиографического метода исследования.