Стапедэктомия
Техника операции с использованием инструментов для работы на среднем ухе MicroFrance® и протезов по J.B. Causse
Техника операции описана др. Jean-Bernard Causse
Эта процедура выполняется для восстановления функций среднего уха, страдающих при нарушении процесса звукопроведения по цепи слуховых косточек. При выборе протеза важно правильно рассчитать площадь и учитывать давление, оказываемое системой слуховых косточек при передаче вибрации, чтобы добиться оптимального восстановления функций системы среднего уха. Существует несколько исследований, в которых пытались определить оптимальное соотношение между вибрирующими поверхностями барабанной перепонки и отверстием в подножной пластине стремени. В исследовании на конечно-элементной модели среднего уха с установленным протезом стремени было определено следующее соотношение: площадь поверхности, контактирующей с внутренним ухом, должна быть в 20 раз меньше площади барабанной перепонки.
Техника операции
Подготовка венозного трансплантата
Для подготовки венозного трансплантата забирают вену предплечья или на подъеме стопы и надевают небольшую ее часть на иглу с загнутым кончиком (MCO657) или пуговчатый зонд. С помощью тканевого пинцета по Harmon (3740052) и лезвия №15 с наружной поверхности вены удаляют соединительную ткань (Рисунок 1). В дальнейшем вену используют как изолирующий и адгезивный материал при фенестрации подножной пластины стремени и подсоединении сухожилия стременной мышцы. Очищенную от соединительной ткани вену разрезают в продольном направлении с помощью загнутых ножниц для радужной оболочки (3741027) и помещают «липкой» стороной (адвентицией) на предметное стекло (MCO660-10) прямо на отверстие в 1,0 мм (Рисунок 2). Центр трансплантата осторожно вдавливают в отверстие, после чего оставляют для просушки в заданной форме, пока выполняются другие этапы операции.
Выделение тимпаномеатального лоскута
С помощью закругленного скальпеля (MCO652) делают надрез по дистальному краю ушного зеркала от позиции на 11 ч до 6 ч в левом ухе и от позиции 1 ч до 6 ч в правом ухе. Разрез углубляют до подлежащей кости с помощью изогнутого клиновидного скальпеля (MCO651) (Рисунок 3). Благодаря изгибу лезвия скальпель проникает на нужную глубину до костной поверхности, даже если зеркало отстоит далеко от кости. После этого с помощью элеватора (MCO667) приподнимают тимпаномеатальный лоскут от костной поверхности (Рисунок 4). Элеватор имеет эргономическую форму, что делает диссекцию удобнее и эффективнее; заостренный край элеватора позволяет отделить соединительную ткань и не прилипает к кости. При работе с барабанной перепонкой помогают отсосом (18G, 1,2 мм) (3724203), который используется для удаления крови с операционного поля. По завершении подготовки лоскута осторожно приподнимают барабанную струну на изогнутой игле (MCO657). Для расширения поля зрения при большом костном навесе над окном предверия, закрывающим структуры этой области, его удаляют с помощью костной кюретки (MCO655). Благодаря изгибу на рукоятке, кюретка дает хорошую видимость операционного поля и удобство в работе; кюретка допускает многократное использование и долго не затупляется. Во избежание случайной травмы, кюретку всегда направляют от анатомически важных структур, таких как барабанная струна и наковальня. Костный навес удаляется до обнажения пирамидального отростка, из которого выход сухожилие стапедиальной мышцы (Рисунок 5). С помощью изогнутой иглы проводится оценка подвижности элементов цепи слуховых косточек для верификации причины тугоухости.
С помощью перпендикулярного короткого крючка (MCO664) сухожилие стременной мышцы отделяют от задней ножки стремени. Для правильного соединения сухожилия с протезом важно сохранить полную длину сухожилия; для этого сухожилие осторожно отделяют в месте его крепления к кости по отдельным волокнам, но ни в коем случае не отрезают одним движением (Рисунок 6).
Разделение сустава между стременем и наковальней
С помощью суставного скальпеля (MCO656) осторожно разделяют сустав между стременем и наковальней возвратно-поступательным движением. При этом стараются осторожно приподнимать наковальню, чтобы не вызвать ее повреждения. Специально для этого предусмотрен угол на кончике скальпеля (Рисунок 7).
Перелом ножек стремени
При отделении ножек от верхней части стремени очень важно не касаться подножной пластины стремени и кольцевой связки. Обычно для этой цели используется короткий крючок с углом 450, которым подсекают заднюю ножку в сторону заднего полюса или от задней ножки по диагонали к передней. Наименее травматичный способ отделения ножек стремени - с помощью отологической дрели Skeeter® (3055601) с карбидным бором 0,8 мм (3155638). Сначала отделяют заднюю ножку, надавливая отсосом (20 G, 0,9 мм) (3724205) на медиальную часть ножки с противоположной стороны от дрели, чтобы уменьшить боковое давление на основание стремени и кольцевую связку при сверлении (Рисунок 8). Ту же процедуру выполняют с передней ножкой, полностью отделяя верхнюю часть стремени, которую затем осторожно удаляют с операционного поля с помощью отсоса.
Выбор пистона
Пистон подбирают в соответствии с принципами, описанными выше. Масса пистона должна быть сравнима с массой слуховых косточек, а диаметр поверхности, взаимодействующей с внутренним ухом, составляет примерно 1/20 диаметра барабанной перепонки. Эта поверхность по размерам получается несколько больше, чем диаметр штифта протеза, учитывая размеры используемого венозного трансплантата. В среднем толщина венозного графта составляет 0,2 мм, и фактический размер поверхности пистона, обращенной в полость внутреннего уха, рассчитывается по формуле:
DI = DP + 0,4 мм,
где DI - диаметр поверхности, обращенной в сторону внутреннего уха;
В большинстве случаев для поверхности, обращенной в полость внутреннего уха, достаточно размера 0,8 мм, и большинству пациентов подходит пистон фторопластовый по Causse (1131000) (Рисунок 9).
Фенестрация подножной пластины стремени
Отверстие в основании стремени выполняют с учетом размера поверхности основания пистона. С учетом вышесказанного, в большинстве случаев это циллиндрическое углубление диаметром 0,8 мм. Отверстие делают в задней части подножной пластины, чтобы пистон не давил на сферический мешочек, который располагается под передней частью подножной пластины стремени. Отверстие выполняют с помощью отологической дрели Skeeter® с алмазным бором, которая дает аккуратное отверстие без риска термического повреждения, характерного для других методов фенестрации. В связи с риском повреждения основания стремени и кольцевой связки важно не прикладывать излишней силы во время высверливания. С учетом этого для отверстия 0,8 мм мы рекомендуем использовать алмазный бор 0,6 мм (3155646). Вначале просверливают отверстие 0,6 мм, затем путем нескольких круговых движений его расширяют до 0,8 мм (Рисунок 10).