Нейромониторинг при операциях на позвоночнике по технологии MAST

Необходимость применения интраоперационного нейромониторинга в ходе нейрохирургических операций не вызывает сомнений, и операции по установке транспедикулярных конструкций малоинвазивными доступами не являются исключением. Сама идея технологии MAST подразумевает минимизацию травматичности и скорейшую реабилитацию пациента, что вкупе с ограниченностью визуального контроля положения инструмента делает нейрофизиологический контроль обязательным условием для проведения таких вмешательств.

Методики Стимулированной ЭМГ (triggered EMG) и транскраниальных моторных вызванных потенциалов (ТкМВП, TcMEP) позволяют контролировать и предотвращать повреждение спинного мозга и корешков в ходе таких операций, и для этого разработаны специальные инструменты.

Игла для чрезкожного доступа к телу позвонка с функцией стимуляции NIM PAK Needle также может быть и навигируемой IG NIM PAK.

Этот инструмент используется для того, чтобы пройти до корня дуги позвонка, и после извлечения троакара установить спицу, по которой будут направляться канюлированные инструменты.

Во время работы иглой осуществляется стимуляция в автоматическом режиме Nerve Proximity Test и запись ЭМГ с мышц, иннервируемых заинтересованным и нижележащими сегментами.

При этом если ЭМ ответ регистрируется при уровне стимуляции свыше 10 mA - это достоверно свидетельствует о том, что медиальная стенка ножки интактна. То есть если требуется значительный ток для получения ЭМ ответа - это значит, что между кончиком инструмента и спинным мозгом или корешком имеется достаточный слой кости. ( рисунок 3).

И наоборот: если ЭМ ответ регистрируется при уровне стимуляции ниже 5 mA - это свидетельствует о слишком близком положении кончика инструмента к спинному мозгу или корешку - значит нужно менять траекторию ввода инструмента.

Уже установленные транспедикулярные винты проверяются при помощи хирургического стимулятора с шариковым наконечником в режиме Screew Test. Если ЭМ ответ регистрируется при уровне стимуляции свыше 15 mA - это говорит о безопасном положении винта, о чем свидетельствует звуковая индикация и зеленый свет индикатора на хирургическом стимуляторе. Результаты измерений по каждому винту автоматически фиксируется в протоколе операции. Такой протокол, прикрепленный к протоколу операции, будет дополнительным подтверждением безупречно проведенной операции.

Еще одна задача ИОНМ - проверка моторной проводимости спинного мозга и корешков в целом. Это особенно важно при коррекции деформаций, а также при де компрессии или вертебропластике. Для этого используются Транскраниальные моторные вызванные потенциалы (ТкМВП). Электроды типа Corkscreew устанавливаются на голову в проекцию моторной зоны коры в точках С'1 и С'2 ( на 1-1,5 см вперед медиальнее от С3 и С4).

ЭМ ответ записывается с мышц, иннервируемых заинтересованными сегментами, а также ниже- и вышележащими сегментами для контроля. Уровень стимуляции устанавливается такой, чтобы достоверно отвечали все каналы, и записывается базовая линия (Baseline) амплитуды ответов. (Рисунок 6)

ТкМВП следует записывать периодически в течение всей процедуры, раз в 1-2-5 минут, а также после установки каждого винта, до и после других манипуляций. Стабильный уровень ответов со всех каналов подтверждает структурную и функциональную целостность моторного пути от коры головного мозга до мышц. Признаком риска развития дефицита является снижение амплитуды ответов более чем на 50%, при этом допускается увеличить уровень стимуляции на 20%. Равномерное падение амплитуды ответов свидетельствует о неких общих изменениях, например падении давления, тогда как изолированное снижение амплитуды на отдельных каналах говорит о локальным повреждении нервных структур.

Переключение режимов и регулировка уровня стимуляции осуществляется при помощи кнопок на хирургическом стимуляторе, таким образом хирург полностью контролирует ситуацию из стерильного поля, методики ИОНМ, используемые при спинальных операциях достаточно просты и протоколы тестирования автоматизированы, поэтому обязательного присутствия нейрофизиолога в операционной не требуется.

Уверенность в том, что операция проведена безопасно, что риск возникновения неврологического дефицита и необходимости повторных операций сведен к минимуму, позволяет хирургу чувствовать себя значительно более комфортно. В результате Интраоперационный нейрофизиологический контроль позволяет в полной мере раскрыть преимущества применения технологий MAST.