Интраоперационный нейромониторинг при процедуре DLIF

Необходимость применения интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) при процедуре DLIF связана с риском повреждения корешков поясничного сплетения, проходящих в толще musculus psoas, визуальный контроль которых, как минимум, затруднен. Также, есть некоторый риск повреждения корешков в ходе тракции при установке кейджа и опасность неправильной установки транспедикулярных винтов. Отсюда следует что применяться должны следующие методики: Triggered EMG и TcMEP (стимулированная ЭМГ и Транскраниальные моторные вызванные потенциалы).
Мониторироваться для полного контроля должны сегменты с L2 по S2. Парные игольчатые Регистрирующие электроды можно установить в следующие мышцы билатерально:

• Adductor pollicis (контроль)
• Vastus Lateralis (L2-L4)
• Tibialis anterior (L4-L5)
• Gastrocnemius medialis (S1-S2)

Парный поверхностный стимулирующий электрод для проведения теста TOF (проверка нейромышечной проводимости) можно установить как на проекцию n. Medianus или n. Ulnaris на запястье, так и на проекцию n. Tibialis по средней линии подколенной ямки.  

Заземляющий поверхностный электрод следует установить на спине на 2-3 сантиметра выше гребня подвздошной кости, одиночный игольчатый референтный электрод стимулятора следует установить на спине на расстоянии 10-15 см от средней линии на уровне позвонка L3 контрлатерально доступу DLIF.

Эти электроды составляют набор NRE1004

Парный стимулирующий Corkscreew (спиральный) электрод следует установить в точки С'1 и С'2.

Типовые схемы установки электродов при разных уровнях операции содержатся в подсказках программного обеспечения и брошюре Electrode placement guide (руководство по установке электродов). 

В качестве стимуляторов будут использоваться NIM X-PAK Probe, Surgeon controlled probe, набор стимулирующих дилятаторов (опционально) и NIM PAK Needle.
С описанием электродов и инструментов можно ознакомиться в каталоге расходных материалов Surgeon directed (ссылка).

Калибровка теста TOF и запись изначального уровня ЭМ ответов проводится до наркоза, для этого достаточно установить заземляющий электрод, пару поверхностных стимулирующих электродов и пару поверхностных регистрирующих электродов на соответствующую мышцу. Этот этап можно пропустить если вы полностью доверяете анестезиологу, и провести калибровку TOF уже после интубации.

Как и в любой хирургии с ИОНМ, рекомендуемый протокол анестезии - TIVA. При любых вариациях важно, чтобы на протяжении процедуры анестезия не менялась.

Устанавливать остальные электроды лучше после укладки пациента, игольчатые электроды следует фиксировать пластырем к коже.

Как обычно, провода следует скрутить вместе, а лишние петли свернуть вместе кольцом и закрепить.
После того как проведен тест TOF, и вы убедились, что пациент не релаксирован следует выявить начальный уровень стимуляции, необходимый для получения уверенных стабильных MEP ответов. Для этого, начиная с 50V, и постепенно повышая уровень с шагом 25V производится транскраниальная стимуляция. Остановиться следует на том уровне стимуляции (обычно 250-350V) при котором четко отвечают все мониторируемые сегменты с амплитудой ответа не ниже 50-100mV. Впоследствии рекомендуется проверять уровень MEP ответов каждые несколько минут и после каждой манипуляции.

На этом заканчивается подготовительный этап мониторинга при подобных операциях.

При подготовке доступа для DLIF используется монополярный зонд X-PAK в режиме Nerve Proximity Test под рентген- или навигационным контролем. (Описание работы различных режимов можно найти в предыдущем выпуске этого журнала, инструкции к нейромонитору NIM Eclipse).

Это позволяет провести иглу на заведомо безопасном от корешков расстоянии. 

После извлечения троакара, по канюле устанавливается спица, по которой устанавливаются тубулярные ретракторы. По возможности следует использовать стимулирующие ретракторы.

Если использовались стандартные тубулярные ретракторы без стимуляции, рекомендуется проверить насколько близко к полученному доступу оказались корешки при помощи зонда Surgeon Directed в режиме Nerve Proximity Test. При необходимости скорректируйте положение ретракторов и повторите проверку.

Проведите проверку TcMEP после установки ретракторов, обработки межтелового промежутка, установки кейджей, извлечения ретракторов.

На этапе установки транспедикулярных винтов (более подробно в предыдущем выпуске) используется NIM PAK Needle в режиме Nerve proximity для подготовки канала для винта в ножке позвонка и Surgeon controlled probe с изогнутым шариковым наконечником в режиме Screew Test для проверки винтов. TcMEP ответы следует проверять до и после установки каждого винта, после установки стержней и фиксации конструкции, и заключительная проверка проводится при закрытии раны. 

В результате благодаря применению ИОНМ в ходе такой операции хирург получает уверенность и документированный контроль безопасности проводимой манипуляции на каждом этапе хирургического вмешательства.
С точки зрения перспектив внедрения этой методики в ежедневную хирургическую практику важно то, что для всех описанных выше манипуляций не требуется привлечения в операционную дополнительно нейрофизиолога, а все управление системой осуществляется с клавиш на рукоятке стерильного Surgeon Controlled Probe.
*Описанный выше протокол имеет рекомендательный характер, и может быть модифицирован и/или упрощен в зависимости от конкретной клинической задачи.