Резекция опухолей

Применение технологий Medtronic при резекции опухолей головного мозга

Резекция опухолей головного мозга, особенно расположенных в области функциональных зон, представляет собой задачу, требующую высокого мастерства, а также применения комплекса современного оборудования.

В данной статье мы рассмотрим, как различное нейрохирургическое оборудование, применяемое на различных этапах, позволяет добиться максимальной радикальности и, одновременно, безопасности проводимого вмешательства.
На этапе планирования операции ключевое значение имеет качество предоперационных снимков КТ и МРТ. В идеальном случае должны быть сделаны КТ и МРТ в различных режимах, позволяющих визуализировать новообразование, сосуды, мозг, проводящие пути.

Все эти данные могут быть загружены в станцию предварительного планирования и трактографии StealthWiz, станцию планирования S7 или в навигационную станцию S7. Благодаря возможности наложения снимков различных модальностей, можно создать трехмерную реконструкцию взаиморасположения структур, видимых на снимках разных модальностей.

Как минимум одна серия снимков (лучше всего КТ) должна быть выполнена с параметрами, необходимыми для навигации (голова целиком(не должны быть срезаны макушка, нос, уши) не сжатые аксиальные срезы в формате DICOM, толщина среза(thickness)=расстояние между срезами(spacing) =1мм).

Остальные снимки можно наложить на это опорное исследование по технологии StealthMerge даже если расстояние между срезами 5 мм, но лучшая визуализация будет достигнута при расстоянии между срезами 1 мм.

Такая 3d реконструкция позволяет разработать план операции и оптимальную траекторию доступа заранее. 

На этапе доступа, после регистрации пациента, используя навигацию, можно разметить кожный разрез и краниотомию. Для этого можно использовать любой навигируемый инструмент с виртуальным удлинением или проекцию в окуляры микроскопа в режиме “show silhouettes”. Этап этот, безусловно, не обязателен, но оптимально спланированная краниотомия значительно облегчает работу, и, что самое важное, позволяет, по крайней мере частично, решить проблему «brain shift», так как мозг вместе с опухолью будет выбухать или западать в трепанационном окне как бы вам навстречу или от вас, а не вбок, что позволит легче обнаружить новообразование.

Полезным устройством на доступе является пистолет для наложения кожных гемостатических клипс ClipGun
Оптимальный набор силового оборудования для конвекситальных доступов состоит из:

• Универсальная силовая консоль IPC и мотор Legend EHS или Stylus
• Прямая насадка, Шишковидный бор (Achorn), Бор спичечная головка (Matchhead) или Краниоперфораторная насадка с фрезой Easydrill для наложения фрезевых отверстий.
• Краниотомная насадка и коническая пилка (Tapered Tool) для пропила.

После трепанации и разреза ТМО, оценив вероятное смещение мозга, можно снова сориентироваться при помощи навигации и микроскопа.

Если в области доступа предположительно находится моторная и/или сенсорная зоны коры, то рекомендуется локализовать их точно при помощи Интраоперационного мониторинга (ИОНМ) NIM Eclipse. Для этого проводятся тесты Картирование коры (Cortical Mapping) и определение феномена инверсии фазы ССВП (Phase Reversal).

В зависимости от задачи можно упрощенно проводить мониторинг на программном обеспечении (ПО) Surgeon Directed (SD) или же использовать более сложные настройки на ПО Neurophys supported (NS). 

На протяжении всей операции рекомендуется следить за амплитудой Транскраниальных Моторных Вызванных Потенциалов (ТкМВП, TcMEP). Если проекция моторной коры находится в зоне хирургического доступа, то вместо подкожного спирального (CorkScreew) электрода используются кортикальные электроды. Важно помнить, что при прямой стимуляции коры не рекомендуется устанавливать силу тока выше 12mA и частоту выше 1Hz, в остальном используются стандартные параметры стимуляции: пачки (train) из 4-6 стимулов частотой 350-500Hz, длиной 400-750mS.

Если локализация опухоли потенциально затрагивает подкорковые моторные проводящие пути, то целесообразно проводить и подкорковую стимуляцию. Удобнее всего делать это при помощи установленного на отсос электрода «кольцо» (ring electrode). Уровень стимуляции при этом не выше 7mA.

Завершая резекцию опухоли, рекомендуется проверить при помощи навигационного инструмента, или, сфокусировав микроскоп в глубине раны, на какую глубину удалось проникнуть. В случаях с плотными фиксированными новообразованиями эта информация будет достоверно, в ситуациях с подвижными и неплотными новообразованиями – необходимо делать мысленную поправку на вероятный «Brain Shift», отталкиваясь от анатомических ориентиров. 

Дополнительно для верификации радикальности резекции может использоваться УЗИ, в том числе навигированное решение SonoNav, однако в конце операции УЗИ не очень информативно, а также интраоперационная флюороскопия с 5-АЛА, интегрированная в современные модели микроскопов – она, к сожалению, также не дает 100% достоверности и используется в мировой практике как дополнительный метод.

Идеальным методом верификации степени резекции является интраоперационный МРТ PoleStar, которая позволяет провести МР сканирование в любой момент операции, важным условием при МРТ верификации является тщательный гемостаз.

Сохранность функциональных зон на протяжении всей операции подтвердит запись TcMEP до завершения операции.
На этапе ушивания ТМО может понадобиться матрица для восстановления ТМО Durepair.

Для фиксации костного лоскута очень удобно пользоваться краниофиксами InvisX.

В результате применение комплекса технологий позволит сэкономить время и добиться максимально безопасного и радикального удаления опухолей.